Beoordeling nieuw GLI programma

Naam leefstijlinterventie
Naam organisatie interventie-eigenaar
Adres interventie-eigenaar / contactpersoon
Straat + huisnummer Stad Postcode
E-mailadres interventie-eigenaar / contactpersoon*
Telefoonnummer
KVK/AGB-inschrijving*
Website
Herkomst leefstijlinterventie
Wordt deze leefstijlinterventie al in NL aangeboden
- Ja
- Nee
Indien ja, geef aan sinds wanneer, waar (locaties) en door wie (organisaties/disciplines)
Voldoet GLI programma aan:
- de NZa-beleidsregels voor GLI's
- het ZiNL addendum uit 2018
Heeft u eerder contact gehad met ZN?
- Ja
- Nee
Zo ja, wanneer?
Handleiding (in het Nederlands) van de interventie hier uploaden
Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf.
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Disclaimer: het invullen van het aanvraagformulier geeft geen garantie dat het GLI-programma verzekerde zorg is