Beoordeling nieuw GLI programma Aanmeldformulier Gli Naam leefstijlinterventie*Naam organisatie interventie-eigenaar*Naam contactpersoon*E-mailadres* Telefoonnummer*Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode Website* KVK/AGB-inschrijving*Herkomst leefstijlinterventieWordt deze leefstijlinterventie al in Nederland aangeboden Ja Nee Zo ja, geef aan sinds wanneer, waar (locaties waar het programma tot nu toe is uitgevoerd) en door wie (organisaties/disciplines)Voldoet GLI programma aan (aanvinken als dit waar is): de beschrijving van de gecombineerde leefstijlinterventie van ZiNL de voorwaarden van de vigerende NZa-beleidsregels RIVM erkenningsniveau II 'Eerste aanwijzingen voor effectiviteit' of hoger Zijn er wijzigingen geweest aan de leefstijlinterventie sinds het oordeel van het RIVM op effectiviteit is uitgebracht? Ja Nee Zo ja, welke wijzigingen zijn dit?Bevat de interventie een digitaal component? Ja Nee Zo ja, geef een korte omschrijving:Heeft u eerder contact gehad met ZN over dit programma of een andere versie van dit programma? Ja Nee Zo ja, wanneer?Documentatie uploaden in het Nederlands: handleiding interventie, ingevuld beoordelingskader, informatie vanuit de RIVM erkenningsprocedure en eventuele informatie over digitaal component. Sleep bestanden hierheen of Toegestane bestandstypen: pdf. Heeft u een positief advies van de beroepsgroep voor deze interventie? Ja Nee Toelichting:Disclaimer: het invullen van het aanvraagformulier geeft geen garantie dat het GLI-programma verzekerde zorg is.EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Disclaimer: het invullen van het aanvraagformulier geeft geen garantie dat het GLI-programma verzekerde zorg is